申请人：××

申请人：××

申请人××因××纠纷，于××年××月××日经                  主持调解，达成了如下调解协议：

……（写明协议的具体内容）

现请求××××法院依法对上述协议予以确认。

申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。

此致

××××法院

附：

申请人：×××

申请人：×××

 ××年××月××日